Applicazione delle Telecomunicazioni nella Medicina

1.Introduzione

La telemedicina (TM) nasce dall'applicazione alla medicina delle tecnologie informatiche di telecomunicazione  (telematiche). Essa costituisce oggi un settore di attività in rapida crescita. Sia nei paesi dove i servizi sanitari sono prevalentemente erogati in forma privatistica, sia in quelli dove è prevalente la fornitura attraverso strutture pubbliche, l'introduzione della TM comporta la necessità di una seria e approfondita valutazione economica. La produzione di studi in questo campo è cresciuta rapidamente nell'ultimo decennio, ma l'impostazione, la qualità e l'affidabilità dei risultati non sono ancora soddisfacenti.

Ci proponiamo di evidenziare i limiti degli approcci sinora prevalenti, e di proporre un modello di valutazione della TM imperniato sulla identificazione precisa della natura economica delle tecnologie telematiche applicate alla medicina. Tutti gli studi di valutazione economica della introduzione della TM muovono dal presupposto che essa si configuri come una innovazione tecnologica nella produzione di determinati servizi sanitari. Tuttavia, il primo problema che occorre affrontare secondo questo approccio è la corretta identificazione della natura e delle conseguenze dell'applicazione delle tecnologie telematiche alla produzione di servizi sanitari. Come vedremo la continua evoluzione di queste tecnologie, l'incerta e mutevole frontiera tra informatica e telematica, pongono serie difficoltà a questo compito. In particolare, vi sono almeno tre aspetti dell'applicazione sanitaria di queste tecnologie che tendono ad essere confusi:

A)    l'informatizzazione locale di una data unità sanitaria (ad esempio, l'uso del calcolatore per l'elaborazione e archiviazione di dati e diagnosi),

B)    la trasmissione telematica di informazioni attraverso il sistema sanitario (ad esempio, l'uso di un rete per la trasmissione di esisti diagnostici dai laboratori ai medici curanti),

C)   la trasmissione e condivisione telematica di informazioni attraverso il sistema sanitario (ad esempio, sistemi di "telediagnosi" e "teleconsulto" mediante i quali più unità sanitarie concorrono alla produzione del medesimo servizio).

Secondo l'approccio che proponiamo, si può correttamente parlare di TM solo nei secondi due casi. L’uso di un computer per analizzare più velocemente i risultati statistici di uno screening epidemiologico, oppure per simulare matematicamente la velocità di crescita di una coltura batterica, non sono forme di TM, benché si tratti di tecniche che richiedono l’uso dell'informatica e nonostante possano produrre qualche forma di innovazione nel trattamento delle informazioni.

L’uso del calcolatore (personale o centrale che sia) in epidemiologia o in biologia non rientra infatti nel campo delle tecnologie applicate alla trasmissione delle informazioni e soprattutto, come sarà più chiaro in seguito, non ha nulla a che fare con la dinamica dei processi di conoscenza e decisione che sottostanno alla produzione di un dato servizio sanitario. Venendo alle due forme di TM identificate sopra, la letteratura di valutazione economica stenta ancor più a distinguerle appropriatamente e a enucleare il loro diverso potenziale impatto sulla produzione dei servizi sanitari.

Per questa ragione, gli studi esistenti hanno focalizzato l’attenzione principalmente su elementi di cost saving della TM.

L’idea è che l’uso della telematica consenta di realizzare riduzioni di costi materiali e immateriali, velocizzando l'esistente processo di produzione di un dato servizio, comprimendo o eliminando le distanze fisiche tra gli operatori del servizio nonché tra gli operatori e i pazienti. Immaginiamo, a scopo esemplificativo, che si voglia valutare la validità economica di un progetto di tele cardiologia. Supponiamo che il progetto in esame preveda il collegamento telematico dei medici di base con una centrale operativa alla quale i medici inviano i tracciati elettrocardiografici dei loro pazienti e una serie di informazioni cliniche essenziali.

La centrale operativa a sua volta interagisce con i medici sia repertando i tracciati sia, se necessario, suggerendo una terapia. Qualora il processo di produzione si esaurisse in queste sole fasi, l'impatto economico della TM consisterebbe nella riduzione dei tempi tecnici di trasmissione delle informazioni dal medico di base allo specialista cardiologo e viceversa, ed eventualmente dei costi di spostamento del paziente.

L'unico problema tecnico-economico in questo quadro è quello, tradizionale, della quantificazione di tali riduzioni dei costi a fronte del costo di attivazione del servizio di TM. Com'è nostra intenzione mostrare in questo studio partendo dalla sezione 3, l'identificazione della TM come tecnologia cost saving che domina la letteratura corrente è parziale e quindi fuorviante per la sua valutazione economica.

Questo vale sia in termini positivi che normativi.

Sotto il primo profilo, esistono utilizzi della TM - il terzo tipo da noi identificato sopra ­che comportano la modificazione del processo produttivo (e non solo la sua maggior velocità); ossia, la TM si configura come una innovazione di processo. Nei progetti cosiddetti di teleconsulto e telediagnosi, si prevede esplicitamente un cambiamento nel processo di produzione del servizio, in quanto la tecnologia telematica è impiegata per creare la condivisione e l'interscambio di informazioni e conoscenze tra i diversi punti della rete, volutamente mirati ad un accrescimento collettivo delle conoscenze sugli specifici casi clinici trattati.

I dati relativi ad un sospetto processo neoplastico non si limitano a correre più veloci lungo le fasi del processo sanitario pre-esistente, ma vengono trasmessi, trattati, definiti e archiviati da più unità che possono combinare on-line diverse competenze e specialità. Il trattamento del caso non è solo più veloce, ma anche intrinsecamente diverso da quello realizzato nel processo pre-esistente, di conseguenza la valutazione economica di questi progetti deve includere la definizione e misurazione degli effetti di tali cambiamenti nel processo di produzione.

Vorremmo aggiungere sotto il profilo normativo - sebbene esuli dai limiti di questo lavoro - che a nostro giudizio la TM presenta effettive potenzialità economiche e d'interesse sociale proprio in quanto tecnologia di intervento sulla circolazione e sull'accesso delle informazioni e delle conoscenze in campo sanitario sia per gli operatori che per gli utenti.

La metodologia di valutazione economica della TM che proponiamo  si basa su tre elementi.

1)    trattiamo il percorso tipico dell'utente all'interno del sistema sanitario (sintomo, diagnosi, terapia) come un processo di decisione medica (medical decision making: cfr. ad es. Arkes-Hammond, 1986) il quale impiega un dato sistema di produzione e distribuzione dell'informazione tra gli operatori.

2)    identifichiamo la TM come una tecnologia informativa (information technology): l'impatto della introduzione della TM sul sistema informativo dipende dalla scelta dell'architettura del sistema stesso, finalizzato alla semplice accelerazione della trasmissione delle informazioni entro il processo decisionale pre­esistente oppure alla modificazione del processo decisionale attraverso una diversa produzione e distribuzione dell'informazione.

3)    nel caso in cui la TM venga introdotta come innovazione di processo nel senso appena chiarito, allo scopo di valutarne l'effetto economico utilizziamo concetti e metodi tratti dalla letteratura sulle cosiddette "esternalità di rete" (network externalities), la quale ha propriamente lo scopo di analizzare gli effetti indiretti positivi (o negativi) che ricadono sugli operatori che utilizzano congiuntamente una medesima tecnologia informativa (cfr. ad es. Economides, 1996).

Come mostreremo avanti , adottando un metodo di analisi comparativa costi-efficacia, le esternalità di rete di natura informativa possono costituire un elemento sostanziale di valutazione della TM. Infatti in aggiunta alle eventuali riduzioni di costi tradizionalmente considerate, le esternalità di rete tra le unità decisionali possono introdurre incrementi di efficacia del servizio, attraverso un effetto di "correzione degli errori" (Sah-Stiglitz, 1986).

In un ideale sistema sanitario completamente integrato mediante TM, l'effetto più peculiare sarà che il punto di accesso del singolo utente al sistema diventa sostanzialmente irrilevante, vale a dire l'efficacia del servizio di cui il paziente potrà beneficiare sarà praticamente la stessa indipendentemente dalla scelta del diverso livello di accesso al sistema.

Iniziare un percorso di diagnosi e cura sarà cioè equivalente sia che si acceda dal livello più decentralizzato, per esempio dal gabinetto del medico di base, sia che si entri invece ad un livello di alta centralizzazione, per esempio un ospedale regionale. Superfluo indicare in termini di convenienza la diffusione e l’uso generale della Telemedicina, sia sotto il profilo sanitario che finanziario. Eppure…, ben poco si muove nei settori di pertinenza!

La letteratura sulla valutazione economica della TM

Trovare una data di nascita per la TM, così come inquadrare il campo dei contributi scientifici a questo tema, è un compito veramente arduo.

Secondo alcuni autori (Håkansson, Gavelin, 1999) i primi esempi di TM sono da collocarsi nei paesi dell’estremo nord Europeo e da far risalire addirittura al 1922 quando l’ospedale Sahlgrenska di Gothenburg avviò un programma di assistenza medica via radio per i marinai della flotta mercantile svedese. Naturalmente la data del 1922 e il programma scelto come precursore della TM lasciano aperti ampi spazi per la discussione su cosa effettivamente sia o non sia da intendersi come TM, problema di inquadramento terminologico e definitorio dal quale eravamo appunto partiti nell’introduzione di questo lavoro.

Analogamente non meno difficile è organizzare la letteratura sulla TM perché le dimensioni del dibattito scientifico su questo tema ha raggiunto dimensioni veramente sorprendenti. Guardando ad alcuni recenti lavori di rassegna (e.g. Whitten, Kingsley, Grigsby, 1999; Håkansson, Gavelin, 1999) si apprende che dal 1966 al 1988 sono stati pubblicati almeno 551 articoli che in qualche modo si occupavano di valutazione della TM su un complesso di 1500 articoli pubblicati (ma questa volta facendo riferimento al solo periodo 1990-1998) sul tema della TM in generale.

Viste le dimensioni della letteratura, si noti per inciso che i dati relativi citati fanno riferimento alla sola letteratura di lingua inglese, appare ovvio che non è possibile nemmeno tentare una rassegna che sia almeno in parte esaustiva di un così ampio dibattito. Ciò che qui ci limiteremo quindi a proporre è un sintetico inquadramento dei principali temi trattati dalla letteratura sulla TM senza avanzare alcuna pretesa di completezza.

Prima di focalizzare l’attenzione sugli ingredienti che tipicamente si ritrovano nelle valutazioni dei programmi di TM ci soffermeremo brevemente sulla questione delle definizioni. Il problema di cosa si debba propriamente intendere per TM è infatti presente nel dibattito e le risposte fornite dagli autori hanno gradi diversi di focalizzazione.

Citeremo, a scopo esemplificativo, alcune definizioni tratte dalla letteratura:

  • “Telemedicine, the use of telecommunications technologies to provide medical information and services.” (Mair, Haycox, May, Williams, 1999, p.38)
  • “Telemedicine transmits information that may assist the delivery of health care services. The fundamental question for evaluation is how services – whether preventive, diagnostic, therapeutic, or rehabilitative – delivered through telemedicine compare with those delivered through alternative means. Telemedicine may affect the quality and accessibility of care and the efficiency of providing it.” (Sisk and Sanders, 1998. p. 31).
  • “There is a clear distinction between telemedicine, telehealth, health informatics, the information economy, e-commerce and e-health….. Telemedicine is the term used to describe the use of telecommunication for the provision of medical services to distant locations. E-health is a more general term that describes the use of both telecommunications and information technologies for the delivery of health services both at a distance and locally. Hence, e-health is an umbrella term that encompasses telemedicine and telehealth.” (Mitchell, 1999, p. 16).

Scorrendo le definizioni appena riportate si nota come il grado di messa a fuoco del concetto e dunque delle specificità della TM siano molto variabili.

La definizione proposta da Mair è “essenziale” e ricalca l’attitudine prevalente negli studi di valutazione economica della TM. In questa linea di indagine la TM è sostanzialmente equiparata ad una mera tecnologia di trasmissione delle informazioni e niente di più. Le implicazioni relative agli effetti sulle conoscenze sono completamente trascurate e l’attenzione dell’analisi è esclusivamente posta sugli aspetti di cost saving che la tecnologia stessa è in grado di assicurare.

La definizione proposta da Sisk e Sanders è decisamente più articolata e introduce ad alcune delle specificità della TM. In particolare questi due Autori focalizzano l’attenzione sulla natura di sostituibilità della TM come tecnologia alternativa ad altre “tradizionali”. In questo senso la definizione proposta da Sisk e Sanders, pur integrando considerazioni relative alla dimensione dell’efficacia della TM, non si discosta molto da quanto appena visto a proposito della definizione di Mair.

Ciò che di fatto viene aggiunta è solo la valutazione dell’impatto qualitativo sui risultati dei servizi sanitari prodotti ricorrendo alla TM. Ancora una volta la prospettiva di analisi non arriva ad includere la dimensione delle implicazioni sulla conoscenza.

Infine la terza definizione è sicuramente la più ricca ed articolata. Mitchell tenta infatti una tassonomia tra diversi termini che poi organizza meglio nel corso del suo articolo. In particolare la TM, definita più specificamente come un sistema di produzione di servizi sanitari grazie al quale i medici esaminano pazienti a distanza attraverso l’uso di mezzi di comunicazione telematica, si integra con la cura a distanza (quella che l’Autore definisce telehealth) ed insieme all’informatica medica (health informatics sempre nella definizione dell’Autore) viene a costituire il campo della “E-health”.

È appunto la E-health, sempre secondo Mitchell, che rappresenta la vera frontiera dell’innovazione nel campo dei sistemi integrati di informatica, informazione e telecomunicazioni. La definizione di E-health è quanto di più vicino si possa trovare alla prospettiva di analisi della TM qui proposta. Mitchell infatti sottolinea la natura di strumento di integrazione delle informazioni con la produzione dei servizi sanitari che la E-health garantirebbe e quindi, sia pure in modo implicito, apre le porte all’analisi delle ripercussioni sui contenuti di conoscenza che l’uso della TM può realizzare.

I lavori sulla valutazione economica della TM possono essere suddivisi in due grandi contenitori: lavori che propongono un metodo di valutazione e che segnalano le specificità della TM e lavori invece che riportano dei case studies.

Per dovere di completezza a questi due campi se ne potrebbe poi aggiungere un terzo che è quello dei paper di rassegna.

Naturalmente possono anche esistere sovrapposizioni tra i tre insiemi perché in qualche caso gli articoli su specifici casi illustrano anche le premesse metodologiche seguite nell’indagine sul campo e talvolta i paper di rassegna hanno anche ambizioni di messa a fuoco metodologica.

Restringendo la nostra analisi ai soli lavori con finalità metodologiche si può innanzitutto anticipare un elemento che domina il dibattito, ossia la netta prevalenza di un impianto di analisi costi benefici molto tradizionale. Un ottimo esempio di lavoro di taglio puramente metodologico e che nel contempo si propone anche come rassegna critica dei lavori esistenti, è l’articolo di Mair, Haycox, May e Williams (1999). Gli Autori identificano 10 “punti critici” per una buona valutazione di un programma di TM e raggiungono la conclusione nessuna delle analisi costi-efficacia condotte fino alla data presa in esame (1998) riesce a realizzarli. Più precisamente la conclusione suggerita dagli Autori è che le indagini sono metodologicamente fragili e che non sono in grado di rispondere ad una verifica sulla effettiva utilità della TM.

Benché i punti critici suggeriti da Mair siano 10 da una loro attenta analisi se ne possono identificare tre principali che di fatto li riassumono tutti. Il primo riguarda la prospettiva di valutazione, si tratta di focalizzare attentamente un piano di confronto sulla base del quale poi formulare il giudizio sulla validità del dato programma di TM.

Scegliere la corretta prospettiva di confronto vuol dire, secondo gli autori, innanzitutto spiegare se si sta valutando un programma di TM solo sulla base del confronto con un dato servizio sanitario, che il programma sostituisce (per esempio se un programma di monitoraggio telecardiologico è valido quando confrontato con il protocollo standard di follow up dei pazienti cardiopatici), oppure se la valutazione deve estendersi alla validità “di per sé” del programma. Inoltre la base di valutazione deve essere estesa anche alle opinioni dei pazienti e non solo dei medici ed infine deve essere in grado di tener conto di eventuali elementi di arricchimento (finalità formativa) scientifico-culturale dei medici coinvolti nel programma.

Il secondo gruppo di fattori che secondo Mair et. al. devono essere accuratamente tenuti sotto controllo riguardano gli aspetti di misurazione. In particolare gli Autori sottolineano l’importanza di misurare in qualche modo la dimensione qualitativa degli effetti prodotti dall’introduzione della TM – per esempio ricorrendo ad opportune tecniche statistiche – e di misurare attentamente i costi opportunità del progetto.

Infine il terzo insieme di aspetti “strategici” per una buona analisi economica della TM, sempre secondo Mair e i suoi colleghi, riguarda la dimensione temporale e la misurazione sia dei costi sia dei benefici marginali del progetto. La questione del tempo è ovvia e riguarda principalmente il problema dell’ammortamento del capitale investito nel progetto e le previsioni sul suo tempo atteso di obsolescenza. La misurazione dei costi e benefici marginali è invece relativa alla possibilità, che alcuni progetti di TM consentono, di aumentare il range dei servizi producibili con piccoli costi aggiuntivi ma con grandi benefici potenziali.

Il contributo di Mair ha il pregio di elencare in modo abbastanza esaustivo, ancorché a volte piuttosto ripetitivo, i principali problemi di natura empirica che una buona valutazione di un programma di TM deve essere in grado di risolvere. Il principale limite del lavoro è invece nella prospettiva fortemente “tecnologica” o, se si preferisce, meccanicistica che adotta.

Nulla infatti gli autori dicono sugli aspetti di natura organizzativa che la messa in funzione di un programma di TM comporta, né sono chiari sugli aspetti relativi ai possibili vantaggi in termini di conoscenza diffusa che la TM può realizzare.

Un articolo che, al contrario di quello di Mair , focalizza l’attenzione sugli aspetti di natura organizzativa che la TM comporta è quello di Birch, Rigby e Roberts (1999). I tre Autori britannici sottolineano l’importanza rivestita dalla natura delle informazioni veicolate dalla TM. Il tipo di comunicazione e di organizzazione della trasmissione delle informazioni, sono i punti considerati critici da questi tre Autori nella valutazione dei programmi di TM. In particolare si sottolinea l’importanza rivestita dal venir meno, nella TM, di alcuni supporti informativi tipici dell’offerta-consumo di servizi sanitari, vale a dire l’assenza di alcuni vettori “fisici” (odorato, tatto, ecc.). naturalmente questa modificazione delle modalità di trasmissione delle informazioni sono rilevanti sia dalla prospettiva dei medici, che devono acquisire una diversa capacità interpretativa, sia dal punto di vista dei pazienti che devono abituarsi alla mancanza del contatto diretto con il medico.

Alle trasformazioni nella catena di trasmissione delle informazioni si accompagnano poi, sempre secondo Birch et.al., una serie di importanti conseguenze organizzative che si associano all’introduzione della TM. Queste conseguenze sono tanto più ampie quanto più vasto è il contesto di applicazione di un dato programma di TM. Spingendo le potenzialità della TM ai loro estremi limiti si può infatti immaginare un tessuto di interconnessioni telematiche esteso ad un’intera nazione, o addirittura ad un intero continente (si pensi per esempio ai sistemi di reperimento degli organi per le donazioni).

Quando la scala dimensionale cresce aumentano anche i problemi di coordinamento e organizzazione del programma di TM stesso e inoltre si acuiscono le questioni di natura giuridica legate per esempio al diritto di tutela della privacy dei pazienti. Secondo gli autori queste due componenti della TM, cioè le alterazioni nella natura delle informazioni e l’assetto organizzativo del progetto – numero dei partecipanti al sistema, natura dei ruoli svolti, struttura di interconnessione degli attori, ecc. – sono gli aspetti che maggiormente dovrebbero meritare le attenzioni di chi intende esprimere una valutazione su un dato programma di TM.

Benché il lavoro di Birch et. al. abbia qualche ambizione in più rispetto al paper di mair et. al. l’impianto di analisi suggerito è poco focalizzato e i suggerimenti che propone sono da catalogarsi più come riflessioni di natura generale che non come concreti spunti di metodo.

A completamento di questa breve rassegna dei lavori di taglio metodologico sulla TM citeremo ancora due lavori, così simili tra di loro da meritare di essere commentati “in parallelo”. Il primo in ordine temporale di questi due lavori è quello di Sisk e Sanders (1998) ed il secondo è di Hailey, Jabos, Simpson e Doze (1999).

Entrambi i lavori appena citati partono da una prospettiva di valutazione che enfatizza la natura innovativa della TM rispetto ad altri strumenti di offerta dei servizi sanitari.

Inoltre in entrambi gli articoli il fuoco dell’analisi è puntato su una visione della TM che si potrebbe definire “multidimensionale”.

“Telemedicine may affect the quality and accessibility of care and the efficiency of providing it. Economic evaluation stresses efficiency, but in the course of assessing the cost implications of allocating resources, economic evaluations address health and related outcomes of care and thus its quality and accessibility.” (Sisk and Sanders, 1998 p.31)

“Typically, Health technology assessment will include consideration of safety, efficacy, effectiveness and efficiency. Safety in relation to telemedicine, may include issues such as the risk of wrong diagnostic and management decisions as a consequence of using technology.” (Hailey, Jacobs, Simpson and Doze, 1999, p.162-163).

Come è facile osservare leggendo le citazioni per gli autori di entrambi gli articoli le dimensioni dell’impatto di un programma di TM che devono essere valutate sono almeno tre.

L’efficienza, l’efficacia (o qualità) e la sicurezza e accessibilità del servizio.

Le metodologie di valutazione empirica di queste dimensioni della TM proposte nei lavori citati sono abbastanza dettagliate, ad esempio Hailey arrivano anche a suggerire alcuni generici indicatori di performance, ma mai realmente innovative.

L’impianto metodologico proposto è infatti molto tradizionale e comprende suggerimenti – piuttosto sintetici per il vero – su come misurare i costi di realizzazione di un programma di TM distinguendo tra costi sostenuti dal sistema sanitario e costi a carico dei pazienti.

Analogamente anche la misurazione dei risultati segue in entrambi i lavori un impianto molto tradizionale, tipico dell’analisi costi-benefici, con una particolare attenzione al problema della misurazione e del confronto tra TM e modalità di offerta sanitaria tradizionale. Anche in questo caso il grado di dettaglio nelle modalità di misurazione è diverso tra i due articoli ma non supera comunque mai la soglia di una elevata genericità.

Sotto questo profilo si può solo dire che il lavoro di Hailey  è in un certo senso “completato” da un case study, quello di un programma di telepsichiatria da realizzarsi nell’ambito del distretto sanitario di Alberta in Canada.

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